Ждунизм в урологической практике

Фотография Ждуна прочно закрепилась в списке общеизвестных интернет-мемов. История появления этого персонажа неразрывно связана с медицинской тематикой. Оказалось, что создатель Ждуна хотела отразить состояние людей, ожидающих приема врача. [Разумеется в зарубежной клинике. В нашей клинике более уместно смотрелась бы фигура человека, который проходит «только спросить»]. Философия ждунизма широко распространена в медицине и обычно именуется «выжидательной тактикой». В случае с мочекаменной болезнью ждунизм применяется в отношении некоторых камней мочеточника, - «положение, форма и размеры которых позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение». 

Традиционным ориентиром для определения возможности самостоятельного отхождения камня является его поперечный размер до 5 мм. Конечно, любой из урологов может вспомнить ситуации, когда приходилось оперировать камень размером 3 мм. Например, на фоне точечного устья мочеточника. Или когда самостоятельно отходили камни по 8-10 мм. Тем не менее, 5 мм является неким условным размером, на который мы все можем ссылаться.

Давайте обратимся к национальным клиническим рекомендациям по мочекаменной болезни. С моей субъективной точки зрения, данные рекомендации являются лучшим информационным документом для работы врача-уролога. Приведу несколько ключевых цитат:

• примерно две трети камней мочеточника выходят самопроизвольно в течении 4-х недель
• вероятность самопроизвольного отхождения конкремента более 6,5 мм … не превышает 9% 
• при ширине конкремента 5 мм вероятность отхождения составляет 65% 

Самая главная фраза из национальных рекомендаций «В настоящее время нет публикаций, дающих четкое указание касательно сроков, периодичности и методов контрольных исследований при наблюдении за пациентом с камнями мочеточника при консервативной терапии». Иными словами, несмотря на обилие стандартов и инструкций, уролог не имеет четкого закрепленного плана действий при ведении пациента с камнем мочеточника. Рассуждения на эту тему приведены в карусели.  

Активный мониторинг камней мочеточника. 

1. Пациента необходимо предупредить о том, что прекращение болей вовсе не означает отхождения камня. Чаще всего развивается молчаливый гидронефроз, который приводит к медленной гибели почки. 
2. Согласно Российским клиническим рекомендациям, активное наблюдение требует визуализации камня. То есть нельзя просто сделать УЗИ, оценить размеры лоханки и на этом основании сделать выводы о наличии или отсутствии камня. 
3. Визуализацию камня нужно проводить каждые 2 недели. Кроме визуализации камня, необходимо выполнять УЗИ почек для оценки степени расширения полостной системы заблокированной почки, общий анализ мочи для исключения воспаления мочевых путей и анализ крови на креатинин для своевременного выявления острого почечного повреждения.
4. Вариант визуализации камня выбирается индивидуально.
   Если камень рентгеноконтрастный, то есть плотность по КТ более 500 HU, то в качестве контрольного исследования можно использовать обзорную урограмму (рентгеновский снимок живота).
   Если плотность камня менее 500 HU, то лучше контролировать расположение камня с помощью низкодозной компьютерной томографии. Разумеется, при отсутствии у пациента ожирения. Информация о целесообразности проведения низкодозного КТ при наличии камня мочеточника взята из Российских клинических рекомендаций.
5. Срок принятия решения составляет 6 недель. Если камень не отходит за это время, то вероятность его самостоятельного отхождения крайне низка. Нужно госпитализировать пациента для хирургического лечения. Обычно в виде ДЛТ или КУЛТ. 

Суровая реальность: абсолютное большинство пациентов с камнем мочеточника не получает обследования для визуализации камни. Так называемый «активный мониторинг» обычно сводится к УЗИ почек и общему анализу мочи. 

В наших силах дополнить этот привычный алгоритм анализом крови на креатинин каждые 2 недели стояния камня. 

Также стоит информировать пациентов, способных оплатить свое обследование, о целесообразности проведения контрольного КТ по низкодозному протоколу. Обзорная урография далеко не всегда позволяет отследить динамику отхождения камня. Особенно при его расположении в нижней трети мочеточника и обилии флеболитов в малом тазу.